กลไกการเกิดโรค

ลักษณะอาการทางคลินิก

1. อาการเจ็บหน้าอก

ลักษณอาการที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด Unstable angina/NonQ Myocardial infarction

1. Rest pain หรือเจ็บหน้าอกขณะพัก ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบมักจะมีอาการเจ็บหน้าอดเวลาทำงานหรือออกกำลังกาย หากเจ็บหน้าอกขณะพักและเจ็บนานเกิน 20นาทีก็ให้รีบสงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต้องรีบไปโรงพยาบาล
2. New onset angina ผู้ที่ไม่เคยเจ็บหน้าอกมาก่อน หากมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2 เดือน โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่าง น้อยเทียบเท่ากับ Canadian Cardiovascular Society (CCS) class III ก็ให้สงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
3. Increasing angina อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ภายในเวลา 2 เดือน ที่มีอาการกำเริบ มากขึ้นทั้งในแง่ความรุนแรง ความถี่และระยะเวลาของ การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุ้นให้เกิดได้ง่ายกว่าเดิม โดยที่ระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก อย่างน้อย CCS class III

รเะดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกแบ่งตาม CCS (canadian cardiology society)

ตารางแสดงระดับความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก Angina pectoris ตาม Canadian Cardiovascular Society (CCS)

จะเห็นว่าหากคุณมีอาการเจ็บหน้าอกที่รุนแรงระดับ4แสดงว่าหลอดเลือดคุณตีบหรือตันมากขึ้นกว่าระดับ 1

2. อาการเจ็บหน้าอกนี้เหมือนกับอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่

เมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้วก็นำมาประมวลผลว่า อาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วยรายนี้เหมือนกับอาการของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจตีบหรือไม่โดยประเมินจาก

• โอกาสที่จะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดสูงHigh likelihood (85-99%) โดยจะมีข้อใดข้อหนึ่ง:
  • ประวัติเคยเจ็บป่วยจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
  • อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
  • ระหว่างที่เจ็บหน้าอกมีการเปลี่ยนแปลงของสัญาณชีพ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  • Variant angina (pain with reversible ST-segment elevation)
  • คลื่นไฟฟ้าหัวใจยกขึ้นหรือลดต่ำลง(ST-segment elevation or depression) 1 mm or
  • คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติแบบ Marked symmetrical T wave inversion in multiple precordial leads
• มีโอกาสเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดปานกลาง(Intermediate likelihood) (15-84%)ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้:
  • อาการเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุน้อยกว่า 60 ปี และน้อยว่า 70 ปีในหญิง
  • อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเป็นชายอายุมากกว่า 60 ปี และมากกว่า 70 ปีในหญิง
  • อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน diabetes mellitus
  • อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด 2 หรือ 3 ข้อ (ปัจจัยเสี่งต่อโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้แก่ เบาหวาน สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงl)
  • มีโรคหลอดเลือดอื่น เช่น อัมพฤต หรือเส้นเลือดขาตีบ
  • คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ ST depression 0.05 to 1 mm
  • คลื่นไฟฟ้าผิดปกต T wave inversion 1 mm or greater in leads with dominant R waves
• มีโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต่ำ(Low likelihood) (1-14%)จะมีลักษณะดังต่อไปนี้:
  • อาการไม่เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
  • มีปัจจัยเสี่ยงข้อเดียว
  • คลื่นไฟฟ้าผิดปกติ T-wave flattening or inversion less than 1 mm in leads with dominant R waves
  • คลื่นไฟฟ้าปกติ Normal ECG findings

3. ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน

หลังจากที่เราประเมินอาการเจ็บหน้าอก ละโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแล้ว ก็มาประเมินว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นรุ่นแรงหรือไม่ หรือความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมีมากหรือไม่ เพื่อที่จะได้ให้การรักษาตามความรุนแรงของโรค โดยจะประเมินจากคลิกที่นี่

กลุ่มที่เสี่ยงต่อการกิดโรค

ได้มีการศึกษาผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นชนิด unstable angina ทั้งหมดประมาณ 3000 ครั้ง โรงพยาบาลที่เข้าร่วมในการศึกษา 35 โรงพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีลักษณะดังต่อไปนี้

• อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยประมาณ 62 ปี
• ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ65 ปีโดยคิดเป็นร้อยละ 44
• ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมีดังนี้
  • ความดันโลหิตสูงพบได้ 60%
  • โรคเบาหวานพบได้ 26%
  • ผู้ป่วยที่ยังคงสูบบุหรี่พบได้ 25%
  • ผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงพบได้ 43%
  • ประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดพบได้ 42%
  • เคยเป็นอัมพาต 9%
  • เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดแดงตีบ 36%
  • เคยเจ็บหน้าอกแบบ angina - 66%
  • หัวใจวาย14%
  • เคยทำบอลลูนหัวใจ 23%
  • เคยผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจ 25%

การวินิจฉัยโรค

เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขององค์การอนามัยโรคกำหนดไว้ว่าอย่างน้อยต้องมีสองในสามข้อ ซึ่งประกอบด้วย

1. อาการเจ็บหน้าอกซึ่งเข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซึ่งเจ็บนาน20 นาที อ่านเพิ่มเติมที่นี่
2. มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
3. เจาะเลือดพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเอ็นไซม์ที่หลั่งจากหัวใจ ( cardiac enzyme) คลิกที่นี่

Classification ของ UA

เนื่องจากผู้ป่วย ACS มี spectrum ความรุนแรง ของโรคที่แตกต่างกันมาก จึงมีความพยายามที่จะ แบ่งกลุ่มผู้ป่วย เพื่อช่วยพยากรณ์โรคและบอก prognosis Classification ที่ใช้กันบ่อยคือ Braunwald Classification ซึ่งแบ่งกลุ่มผู้ป่วย โดยคำนึง ถึง 3 ปัจจัย คือ

1. ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก
2. ลักษณะทางคลินิก และ
3. ยาที่ผู้ป่วยได้รับช่วง เกิดอาการ

การจำแนกชนิดของ unstable angina (Braunwald ‘s Classification)

ขั้นตอนปฏิบัติเมื่อท่านได้ไปถึงโรงพยาบาล

1. แพทย์หรือเจ้าหน้าที่จะซักประวัติการเจ็บป่วยของท่าน ประวัติการรักษา อาการสำคัญที่ท่านเป็นอยู่
2. ตรวจร่างกายโดยเจ้าหน้าที่หรือแพทย์ซึ่งจะต้องตรวจวัดความดันโลหิต ชีพขจร การหายใจ และอุณหภูมิ
3. หากประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแพทย์จะตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 10 นาที
4. เจาะเลือดตรวจหา cardiac enzyme ว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือไม่
5. ประเมินว่าอาการป่วยของท่าน เกิดจากโรคอื่น เกิดจากหัวใจขาดเลือดซึ่งแบ่งออกเป็น กลุ่มอาการ angina กลุ่มอาการ unstable stable angina , กลุ่ม Non Q Myocardial infarction,กลุ่มอาการ ST Elevate Myocardial infarction
6. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด แต่ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและผลเลือดไม่เหมือนโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดก็ให้อยู่สัเกตอาการ และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และตรวจเลือดซ้ำ
7. สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจซ้ำทั้งคลื่นไฟฟ้าและผลเลือดปกติ แนะนำให้มาตรวจหัวใจโดยอาจจะใช้การวิ่งสายพานหรือใช้ยากระตุ้นให้หัวใจทำงานเพื่อจะตรวจว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่
8. สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจร่างกาย ผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และผลเลือดเข้าได้กลับกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะต้องได้รับการประเมินว่า 1กลุ่มที่สาเหตุน่าจะเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด 2 ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด
9. แพทย์จะให้การรักษาตามความหนักหรือความรุนแรงของโรค

การรักษา

จุดมุ่งหมายของการรักษา คือ

• ทำให้อาการ เจ็บ แน่นหน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด AMI หรือ reinfarction
• ป้องกันการเกิด sudden cardiac death

การที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าวจะต้องมีองค์ประกอบดังนี้

• การรักษาเพื่อลดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ
• การให้ยาต้านเกร็ดเลือด
• ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• การประเมินความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต
• การเลือกการรักษา

ขั้นตอนการรักษามีดังนี้

1. ให้ผู้ป่วยนอนพัก ติดเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจ
2. ให้ออกซิเจน และติดตามระดับออซิเจนให้มากกว่า 90 %
3. ผู้ป่วยที่มีอาการแน่หน้าอกความจะได้อมยาNTG ทุก 5 นาที 3 ครั้ง
4. หากอมยาแล้วไม่หายปวดก็จะพิจารณาให้ยา NTG ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 48 ชมเพื่อรักษาภาวะหัวใจวาย ความดันโลหิตสูง
5. ให้ Beta-blocker ภายใน 24 ชมหากไม่มีข้อห้ามดังต่อไปนี้

• หัวใจวาย
• หัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อย low output state
• มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะช็อคเนื่องจากหัวใจ
• ความเสี่ยงอื่นๆ เช่น หัวใจเต้นช้า โรคหอบหืด

6. หากไม่สามารถให้ยากลุ่ม Beta-blocker ก็อาจจะพิจารณาให้ยา verapamil หรือ diltiazem แทน
7. ให้ยากลุ่ม ACE Inhibitor ภายใน 24 ชมในรายที่มีหลักฐานว่าหัวใจทำงานน้อยแต่ยังไม่มีภาวะความันโลหิตต่ำ
8. หากผู้ป่วยทนต่อยาในกลุ่ม ACE Inhibitor ไม่ได้ก็ให้ยากลุ่ม angiotensin blocker แทน
9. การดูแลรักษาทั่วไป: เช่นการพัก, ให้ออกซิเจน, การให้ยานอนหลับ และ ยาแก้ปวด เช่น morphine รวมถึงการแก้ไขปัจจัยส่งเสริม เช่น เช่น ภาวะโลหิตจาง, ติดเชื้อ, หัวใจเต้นผิดปกติ, คอพอกเป็นพิษ เป็ นต้น
10. ยาที่ใช้รักษาแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลักๆ คือ

• 2.1 Anti-ischemic drugs : Nitrates, Betablockers, Calcium- blockers
• 2.2 Antiplatelets
• 2.3 Anticoagulants
• 2.4Glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors

การดูแลตัวเองหลังออกจากโรงพยาบาล

สำหรับท่านผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลและอาการดีขึ้น แพทย์จะให้ท่านกลับบ้าน แต่ท่านจะต้องมีภาระหน้าที่ร่วมกับแพทย์สองประการได้แก่

• การเตรียมตัวเพื่อที่จะไปดำรงชีวิตเหมือนปกติ
• จะต้องทบทวนการดูแลตัวเองที่ผ่านมาว่าได้ละเลยหรือไม่ให้ความสำคัญกับเรื่องใดบ้าง เมื่อทราบแล้วท่านต้องปรับพฤติกรรมตัวเองเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรคหลอดเลือดตีบขึ้นมาอีก

การใช้ยาในการป้องกันโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

ยาที่ใช้ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบซ้ำก็จะเหมือนกับการรักษาโรคหลอดเลือดตีบ กล่าวคือจะต้องมียาที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอยู่ได้แก่

• ยาลดความดันโลหิตสูง
• ยาลดไขมัน
• ยาต้านเกร็ดเลือด
• ยารักษาโรคเบาหวาน

สิ่งที่ผู้ป่วยจะต้องเรียนรู้ก่อนที่จะกลับบ้าน

การรักษาปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ

• ภาวะไขมันในเลือดสูงโดยเฉพาะไขมัน Cholesterol LDL สูงจากการศึกษาพบว่าการให้ยา Statin เพื่อลดไขมันจะลดการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด
• การรักษาโรคความดันโลหิตสูงไว้ไม่ให้เกิน 130/80 mmHg
• สำหรับผู้ที่สูบบุหรี่แนะนำให้เลิกบุหรี่โดยเด็ดขาด
• การควบคุมโรคเบาหวานให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
• ผู้ที่มีน้ำหนักเกินต้องลดน้ำหนักลงให้ใกล้เคียงน้ำหนักที่เหมาะสม
• หลีกเลี่ยงยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS and COX-2–selective inhibitors เพราะจะทำให้เกิดโรคหัวใจ
• สำหรับยาที่นิยมให้เช่น Folic acid/B-vitamin vitamins C, E, beta carotene ที่เคยเชื่อว่าป้องกันโรคหัวใจได้ แต่จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ลดโอกาสเกิดโรคหัวใจจึงไม่แนะนำ

การออกกำลังกาย

การออกกำลังกานอย่างสม่ำเสมอจะช่วยให้หัวใจทำงานดีขึ้น น้ำหนักลดลง และลดปัจจัยเสี่งอื่นๆอีก การออกกำลังควรจะเริ่มหลังจากอาการดีขึ้นแล้วหนึ่งสัปดาห์ ดดยจะออกกำลังให้หัวใจเต้นประมาณ 60-70% สำหรับการออกกำลังกายแบบ aerobic และยกน้ำหนักควรจะทำหลังจากอาการดีขึ้นแล้ว4 สัปดาห์